Evidence-Based

การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์
(Evidence-Based Practice: EBP) 

        การประชุมวิชาการนานาชาติด้านสุขภาพ ในปัจจุบันต่างให้ความสำคัญกับการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-Based Practice: EBP) ซึ่งจากประสบการณ์การเข้าร่วมประชุมและนำเสนอผลการวิจัยด้านโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ “ The 19th International Conference on Health Promoting Hospitals and Health Services” ที่เมืองตูรุกุ ประเทศฟินแลนด์  ระหว่างวันที่ 1-3 มิถุนายน 2554  และด้านการพยาบาล “ 41st Biennial Convention, Sigma Theta Tau International” ที่เมืองเกรปไวน์ รัฐเท็กซัส ประเทศสหรัฐอเมริกา  ระหว่างวันที่ 29 ตุลาคม ถึง 2 พฤศจิกายน 2554    พบว่ามีการกล่าวถึงความสำคัญและการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ในการดำเนินงานของบุคลากรสุขภาพทุกวิชาชีพ ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ พยาบาล นักสาธารณสุข ฯลฯ ที่ส่งผลดีต่อคุณภาพบริการและผลลัพธ์ด้านสุขภาพของประชาชน  ในบทความนี้จึงต้องการกล่าวถึงความหมาย ความสำคัญและกระบวนการการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ รวมทั้งบทสรุปแนวทางการพัฒนาการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ในบุคลากรด้านสุขภาพของประเทศไทย

1. ความหมายของการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ 
        ความหมายของคำว่า การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-Based Practice: EBP) ที่ใช้กันส่วนใหญ่มีที่มาจาก  Dr. David Sackett ซึ่งเป็นผู้ริเริ่มการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ โดยให้นิยามว่า “เป็นการตัดสินใจวิธีการรักษาหรือดูแลผู้ป่วย/ผู้รับบริการ โดยพิจารณาจากหลักฐานที่ดีที่สุดซึ่งมีความชัดเจน และมีเหตุมีผล ที่มีอยู่ในขณะนั้นอย่างรอบคอบ”  (Sackett D, 1996)
การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ นี้เป็นวิธีการบูรณาการความเชี่ยวชาญของบุคลากรด้านสุขภาพ ค่านิยมของผู้ป่วย/ผู้รับบริการ กับหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ดีที่สุด ที่นำมาใช้ในการตัดสินใจกระบวนการดูแลผู้ป่วย/ผู้รับบริการ โดยความเชี่ยวชาญของบุคลากรสุขภาพ เกิดจากการสั่งสมประสบการณ์จากการทำงาน การศึกษาและฝึกอบรมทักษะการดูแลผู้ป่วย/ผู้รับบริการ ในขณะที่ผู้ป่วย/ผู้รับบริการจะเกี่ยวข้องกับการกำหนดสิ่งที่ตนให้ความสำคัญ/คาดหวังและเห็นว่ามีคุณค่า  ส่วนหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ดีที่สุด จะเกี่ยวข้องกับการศึกษาวิจัยในเรื่องที่เกี่ยวข้องโดยใช้วิธีการศึกษาอย่างเป็นระบบ ดังภาพ

ภาพที่ 1  องค์ประกอบของการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ 
ที่มา: Schardt, C. and Mayer, J. 2010

2. ความสำคัญของการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ Why Evidence Based Practice or EBP?  
        It is one step toward making sure each client gets the best service possible.          การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ Why Evidence Based Practice or EBP?  นับเป็นหนึ่งในขั้นตอนที่จะทำให้แน่ใจว่าผู้ป่วยหรือผู้รับบริการแต่ละคนจะได้รับบริการที่ดีที่สุด
การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ ช่วยให้บุคลากรด้านสุขภาพสามารถใช้ความรู้และประสบการณ์ของตน ร่วมกับWhy Evidence Based Practice or EBP?หลักฐานเชิงประจักษ์ที่ดีที่มีอยู่ในขณะนั้น มาใช้ Why Evidence Based Practice or EBP?ในการตัดสินใจเลือกวิธีการดูแลที่ดีและเหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วย หรือผู้รับบริการ ซึ่งสามารถประหยัดเวลาและที่สำคัญที่สุดสามารถปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยให้มีคุณภาพ และส่งผลดีต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพของประชาชนผู้รับบริการ

Some say it's unethical to use treatments that aren't known to work.3. กระบวนการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์  (The EBP Process) 
          กระบวนการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์  สามารถแบ่งออกเป็น 6 ขั้นตอน ดังภาพที่ 2 ได้แก่ 

The Steps in the EBP Process

ASSESS the patient	1. Start with the patient -- a clinical problem or question arises from the care of the patient
ASK the question	2. Construct a well built clinical question derived from the case
ACQUIRE the evidence	3. Select the appropriate resource(s) and conduct a search
APPRAISE the evidence	4. Appraise that evidence for its validity (closeness to the truth) and applicability (usefulness in clinical practice)
APPLY: talk with the patient	5. Return to the patient -- integrate that evidence with clinical expertise, patient preferences and apply it to practice
Self-evaluation	6. Evaluate your performance with this patient

ภาพที่ 2 ขั้นตอนในกระบวนการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์
ที่มา: Schardt, C. and Mayer, J. 2010

3.1 การประเมินผู้ป่วย/ผู้รับบริการ (Assess the patient) เริ่มจากการประเมินปัญหาของผู้ป่วย หรือกำหนดปัญหาจากการดูแลผู้ป่วยหรือการให้บริการที่ไม่เป็นไปตามที่คาดหวัง

3.2 การตั้งคำถาม (Ask the question) เป็นการตั้งคำถามเพื่อใช้ในการหาคำตอบต่อปัญหาในข้อ 2.1 ซึ่งอาจเป็นคำถามเกี่ยวกับวิธีการดูแลผู้ป่วยที่ดีที่สุด ในด้านการวินิจฉัยโรค วิธีการรักษา การพยากรณ์โรค ต้นเหตุของการเกิดโรคและการป้องกัน ผลลัพธ์ด้านสุขภาพ ค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพ เป็นต้น

3.3 การสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ (Acquire the evidence) เป็นการเลือกแหล่งสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ เช่น ใช้เว็บไซต์  PubMed  และทำการค้นคว้า/ศึกษาวิจัยด้วยวิธีที่เหมาะสม ซึ่งวิธีการศึกษาวิจัยมีหลายรูปแบบ แต่ละรูปแบบมีความแม่นตรงและความลำเอียงของหลักฐานเชิงประจักษ์นั้นแตกต่างกัน ดังภาพที่ 3 เป็นปิรามิดแสดงลำดับชั้นของวิธีการศึกษาวิจัย โดยด้านฐานของปิรามิดจะเป็นการศึกษาที่เริ่มจากความคิดหรือวิจัยในห้องปฏิบัติการที่ทำกับสัตว์ทดลอง และชั้นสูงขึ้นไปตามลำดับ เป็นการรายงานกรณีศึกษา การศึกษาแบบ Case Control การศึกษาแบบติดตามระยะยาว การทดลองโดยสุ่มตัวอย่างและมีกลุ่มควบคุม และการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ ส่วนที่ยอดปิรามิด คือ การสังเคราะห์งานวิจัย ซึ่งถือว่าเป็นวิธีการศึกษาที่ให้ผลแม่นตรงมากที่สุด และมีความลำเอียงน้อยที่สุด

ภาพที่ 3 ปิรามิดของวิธีการศึกษาวิจัยเพื่อให้ได้หลักฐานเชิงประจักษ์
ที่มา: Schardt, C. and Mayer, J. 2010

3.4 การประเมินหลักฐานเชิงประจักษ์ (Appraise the evidence) เป็นการประเมินหลักฐานเชิงประจักษ์ ด้านความแม่นตรงและความสามารถในการประยุกต์ใช้ได้จริง

3.5 การนำไปใช้ (Apply: talk with the patient) เป็นขั้นตอนที่บุคลากรด้านสุขภาพนำหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ผ่านการพิจารณาว่าดีที่สุดไปใช้ในการดูแล/ให้บริการเพื่อแก้ไขปัญหา โดยสิ่งนั้นต้องตรงกับความต้องการของผู้ป่วย/ผู้รับบริการด้วย

3.6 การประเมินผล (Evaluation) เป็นขั้นตอนที่บุคลากรสุขภาพประเมินผลการดูแลผู้ป่วยหรือผู้รับบริการ เพื่อที่จะก่อให้เกิดการปรับปรุงพัฒนา หรือยึดเป็นแนวปฏิบัติหรือมาตรฐานการปฏิบัติต่อไป

บทสรุป

          จากการกล่าวถึงความหมาย ความสำคัญ และกระบวนการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ จะเห็นได้ว่าแนวคิดและแนวปฏิบัติดังกล่าวเป็นสิ่งที่ดีและก่อให้เกิดประโยชน์แก่ประชาชนผู้รับบริการ ตลอดจนการพัฒนาของแต่ละวิชาชีพในวงการด้านสุขภาพ ทั้งนี้จากการได้อ่านวารสารต่างประเทศจะพบว่าบทความวิจัยที่ตีพิมพ์ในปัจจุบันจะมีลักษณะที่เป็นการศึกษาแบบการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (Systematic Review) และการสังเคราะห์งานวิจัย (Meta-Analysis) จำนวนมาก ซึ่งจากการจัดลำดับตามปิรามิดจะถือว่าผลการศึกษาทั้งสองแบบดังกล่าวมีความแม่นตรงมาก  และมีความลำเอียงน้อย  เนื่องจากเป็นวิธีการศึกษาที่นำผลการวิจัยที่ตีพิมพ์หรือเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ทำการศึกษาในประเด็นคำถามที่สนใจในหลากหลายกลุ่ม และมีคุณภาพตามเกณฑ์มาวิเคราะห์หรือสังเคราะห์อย่างเป็นระบบ ทำให้ได้ข้อสรุปหรือหลักฐานเชิงประจักษ์ที่น่าเชื่อถือที่สามารถนำไปใช้ต่อยอดเป็นแนวปฏิบัติได้ เมื่อเปรียบเทียบกับงานตีพิมพ์บทความวิจัยในวารสารประเทศไทย พบว่าส่วนใหญ่ยังเป็นงานวิจัยในแต่ละกลุ่ม เป็นกรณีศึกษา หรือเป็นแบบ Case Control หรือแบบทดลองที่มีการสุ่มและมีกลุ่มควบคุมเป็นส่วนใหญ่ ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากงานวิจัยที่เน้นวิธีการวิจัยที่มีคุณภาพตามเกณฑ์ยังมีไม่มาก อีกทั้งการตีพิมพ์เผยแพร่งานวิจัยยังมีน้อย การสืบค้นวรรณกรรมการวิจัยยังมีข้อจำกัด รวมทั้งยังขาดทีมที่มีความพร้อมด้านเวลา ทักษะ และทรัพยากรในการทำการศึกษาด้วยวิธีการวิเคราะห์หรือสังเคราะห์งานวิจัยอย่างเป็นระบบ แนวทางการพัฒนาในอนาคตสำหรับประเทศไทย ภายใต้ข้อจำกัด ควรเริ่มจากบุคลากรด้านสุขภาพควรอ่านทบทวนวรรณกรรมในการวิจัยให้มากขึ้นทั้งในประเทศและต่างประเทศ โดยมีหลักในการพิจารณาคุณภาพและความน่าเชื่อของผลการวิจัย เพื่อที่จะได้นำองค์ความรู้จากการทบทวนวรรณกรรมการวิจัยที่น่าเชื่อถือมาประยุกต์ในการทำงาน รวมทั้งทำการวิจัยต่อยอดจากงานวิจัยที่ผ่านมา  หรือนำหลักฐานเชิงประจักษ์มาพัฒนาเป็นแนว/มาตรฐานการปฏิบัติ โดยมีการประเมินผลการใช้และปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง ก็ถือว่าเป็นการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ นอกจากนี้หน่วยงานต่างๆ ทั้งสถานบริการสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข สถาบันการศึกษา ฯลฯ ควรมีระบบการส่งเสริมสนับสนุนให้บุคลากรด้านสุขภาพยึดหลักการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ ด้วยการส่งเสริมสนับสนุนให้เกิดทีมวิจัย มีการพัฒนาทักษะการทำวิจัย มีทีมพี่เลี้ยงสนับสนุน มีเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ และส่งเสริมการตีพิมพ์เผยแพร่การวิจัย  รวมถึงมีระบบการให้รางวัลและแรงจูงใจในการทำวิจัยและการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ อย่างเหมาะสม